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2 Häufigste skelettradiologische Zufallsbefunde 2.1 Szintigrafie Wie oben ausgeführt, wird mit der 99mTechnetium-Szintigrafie die Aktivität des allgemeinen und lokalen Knochenstoffwech- sels gemessen. Das Ausmaß einer umschriebenen verstärkten Aktivitätsanreicherung korreliert entgegen mancher herkömm- lichen Auffassung nicht mit der Dignität eines Prozesses. Das heißt: ● eine oder 2 starke umschriebene Aktivitätsanreicherungen im Ganzkörperskelettszintigramm bedeuten nicht „maligne“; ● viele „hot spots“ in knochenmarkreichen Skelettabschnitten sprechen bei einem Tumorpatienten hingegen sehr für eine Me- tastasierung. Das Ausmaß der fokalen Anreicherung ist allein abhängig von der Aktivität eines Herdes, die wiederum mit seiner Dynamik korre- liert. 2.1.1 Dynamik von Knochenläsionen Die meisten Knochenläsionen sind dynamische Prozesse mit ak- tiven und inaktiven Phasen, was stets bedacht werden sollte. So kann ein Osteom durchaus in einer Phase stärkeren Wachstums leicht bis mäßig stark anreichern, ein Herd bei Ostitis deformans Paget oder Morbus Paget im Stadium I massiv den Tracer aufneh- men, im späten Stadium III hingegen kaum erkennbar sein. Auch fibrös-dysplastische Herde unterliegen einer Dynamik: Sie kön- nen in der Phase des Mattglasphänomens massiv speichern, bei regressiver Verfettung hingegen kaum den Tracer aufnehmen. 2.1.2 Interaktion mit der gesunden Umgebung Ein weiterer Einflussfaktor auf die Aktivität eines Knochenherds ist seine mögliche Interaktion mit der gesunden Umgebung (re- aktive, reparative Knochenneubildung). Aktivierende Faktoren wie z. B. mechanischer Stress, können bei einem harmlosen fibrö- sen metaphysären Defekt im Ansatzbereich des M. gastrocnemius medialis oder lateralis, oder auch im Pes-anserinus-Bereich zu einer irritierenden, verstärkten Traceraufnahme führen. Und das obwohl die Patienten beschwerdefrei sind. Grundsätzlich sind skelettszintigrafische Auffälligkeiten als sol- che mehr oder weniger unspezifisch. Dabei wird allerdings im- mer wieder verkannt, dass es um die 20 Krankheitsentitäten gibt, die ein so hochspezifisches Verteilungsmuster der pathologi- schen Speicherherde haben, dass man schon allein daraus eine sichere Diagnose stellen kann (z. B. Stierkopfzeichen bei Psoriasis- spondyloarthritis, [1]). ●HMerke Für den Patienten und seine Angehörigen ist es sehr belastend, wenn ihm aufgrund eines szintigrafisch auffälligen Herds vor der weiteren Abklärung gesagt oder im schriftlichen Befund fest- gehalten wird, dass eine „Metastase nicht ausgeschlossen wer- den kann“ – insbesondere, wenn es sich um einen jüngeren Pa- tienten ohne bekannten Primärtumor handelt. Es ist in einem solchen Fall für den Patienten besser, wenn man ihm erklärt, dass man einen unerwarteten, nichts mit der eigentlichen Fra- gestellung zu tun habenden unklaren Befund entdeckt hat; die- sen sollte man mit einer spezifischeren Methode weiter abklä- ren. 2.1.3 Zufallsbefunde Zu den häufigsten szintigrafischen Zufallsbefunden gehören: ● Ostitis deformans Paget (▶ Abb. 3.9, ▶ Abb. 5.10, ▶ Abb. 6.14, ▶ Abb. 6.15) ● fibröse Dysplasie (▶ Abb. 3.4) ● aktives Osteom ● Enchondrom ● fibroossäre Läsion im proximalen Femur ● gestresster fibröser metaphysärer Defekt ● Wirbelhämangiom ● gestresste Normvarianten (z. B. überzählige Knochenelemente) ● subchondrale synoviale Zyste ● tumorähnliche Geode bei Arthrose (Hüfte, Knie) ● Knochenmarkinfarkt und andere Nekrosen ● klinisch stumme Insuffizienzfraktur (Wirbelsäule, Femur; ▶ Abb. 8.10) ● klinisch weitgehend stumme Enthesiopathien und degenerati- ve Gelenkerkrankungen (▶ Abb. 5.3, ▶ Abb. 8.31) ● alte klinisch ausgeheilte Traumata und Entzündungen mit Rest- aktivität reparativer Vorgänge ● klinisch stumme Periostverknöcherungen (z. B. bei varikösem Symptomenkomplex, alter subperiostaler Blutung) ● systemische Hyperostosen (z. B. Marmorknochenkrankheit) 2.2 Projektionsradiografie und Computertomografie Da Projektionsradiografie und CT auf dem gleichen physika- lischen Grundprinzip, nämlich der Absorption von Röntgenstrah- len beruhen, werden sie hier zusammen abgehandelt. Die meis- ten der unter Kap. 2.2.1 aufgeführten Zufallsbefunde sind projek- tionsradiografisch und ggf mit einer zusätzlichen CT (vor allem des Schädels, der Wirbelsäule und des Beckens) sicher anzuspre- chen, weil es für diese Läsionen aufgrund jahrzehntelanger Erfah- rungen zuverlässige Zeichen und Engramme gibt. Dabei sollte mit der CT auch die Möglichkeit genutzt werden, die Dichte in einer Läsion (im Weichteilfenster) zu messen. Wenn sich z. B. in einer unregelmäßig sklerosierten Läsion im proximalen Femur Fettgewebe (mit negativen Houndsfield-Einheiten [HE]) nach- weisen lässt, so spricht das nahezu immer für eine benigne sog. fibroossäre Läsion (▶ Abb. 6.35). ●HMerke Fett ist der Freund des Radiologen! 2.2 Projektionsradiografie/CT 21 2